Вальпроат - інструкція, склад, спосіб застосування

Препарат випускається у формі таблеток пролонгованої дії (повільне вивільнення для рівномірних концентрацій протягом доби), що містять 300 мг або 500 мг натрію вальпроату.

Виробник – Merckle GmbH (Teva), Німеччина.

Активна речовина натрію вальпроат підвищує рівень гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) в ЦНС і стабілізує нейрональну активність (мембрани нейронів), знижуючи судомну готовність / підвищуючи судомний поріг. 

Препарат показаний до застосування в комплексній або монотерапії епілепсії у дорослих і дітей (з масою тіла ≥ 17 кг, залежно від лікарської форми). Використовується при:

• генералізованих припадках (тоніко-клонічні, абсанси та ін.);
• парціальних (фокальних) припадках з вторинною генералізацією або без неї;
• змішаних формах епілепсії.

Важливо! Застосування Вальпроату у формі таблеток пролонгованої (продовженої) дії завжди починають з низької дози і титрують її повільно, орієнтуючись на клінічну картину і, при необхідності, на концентрацію препарату в плазмі.

Стандартні дозування

Стартову дозу – зазвичай 10–15 мг на 1 кг маси тіла на добу, потім її підвищують на 5–10 мг/кг на тиждень до рівня клінічного контролю.

Підтримуюча доза у більшості пацієнтів – 20–30 мг/кг/добу.

Максимальна доза – до 60 мг/кг/добу (за індивідуальними показаннями та переносимістю).

Кратність прийому – 1–2 рази на добу (для пролонгованих форм часто достатньо 1 раз на добу; при чутливості ШКТ – ділити на 2 прийоми).

Як приймати Вальпроат: таблетки ковтають цілими, запиваючи водою. Їх заборонено розжовувати, дробити або подрібнювати, щоб не порушити пролонговане вивільнення. При нудоті можливий прийом препарату з їжею.

Перехід з іншої форми вальпроату: еквівалент «мг на добу»; при переході зі звичайних таблеток на пролонговані слід підтримувати сумарну добову дозу препарату, а потім (при необхідності) коригувати її, орієнтуючись на клінічну картину і рівень препарату в плазмі.

Діти

Важливо! Вікові обмеження. Препарати вальпроату натрію можуть застосовуватися у дітей з масою тіла від 17 кг. Однак таблетки пролонгованої дії не рекомендуються дітям до 6 років через ризик аспірації при ковтанні. У дітей до 3 років переважна монотерапія і обов'язкова оцінка співвідношення «користь/ризик» через підвищену ймовірність гепатотоксичності (токсичності для печінки) і розвитку панкреатиту (див. розділ «Особливості застосування»). Крім того, слід уникати застосування саліцилатів на тлі вальпроату дітям до 3 років (ризик гепатотоксичності).

Дози для дітей розраховуються за масою тіла. У дітей до 3 років переважна монотерапія та обов'язкова оцінка співвідношення «користь/ризик» через підвищену ймовірність гепатотоксичності (токсичності для печінки) та розвитку панкреатиту (див. розділ «Особливості застосування»). 

Важливо! Дітям і підліткам (до 18 років) необхідний найобережніший темп титрування.

Важливо! Вальпроат не призначається дітям з масою тіла менше 17 кг. Однак таблетки пролонгованої дії не рекомендуються дітям до 6 років через ризик аспірації при ковтанні. У дітей до 3 років переважна монотерапія і обов'язкова оцінка співвідношення «користь/ризик» через підвищену ймовірність гепатотоксичності (токсичності для печінки) і розвитку панкреатиту (див. розділ «Особливості застосування»). Крім того, слід уникати застосування саліцилатів на тлі вальпроату дітям до 3 років (ризик гепатотоксичності).

Також препарат має і додаткові протипоказання:

• гіперчутливість до натрію вальпроату / вальпроєвої кислоти;
• вагітність (крім життєво необхідної терапії за відсутності альтернатив і в рамках суворої програми запобігання вагітності; див. розділ «Особливості застосування»);
• грудне вигодовування (у разі необхідності лікування матері Вальпроатом ГВ припиняють);
• печінкова порфірія;
• тяжка печінкова недостатність (в тому числі в анамнезі на тлі вальпроату) і активні захворювання печінки;
• порушення метаболізму, пов'язані з мітохондріальною ДНК (POLG): синдром Альперса – Хюттенлохера та ін.; підозра на POLG у дітей віком до 2 років.

Вальпроат натрію, як і інші вальпроати, – це серйозний лікарський засіб, що має безліч особливостей застосування. Категорично заборонено використовувати його без суворого призначення та без лікарського контролю.

Печінка. До початку терапії необхідна перевірка показників АЛТ/АСТ, білірубіну, а також МНО/ПВ. Далі такий контроль слід проводити часто в перші 6 місяців (особливо у дітей до 3 років, при застосуванні будь-яких інших препаратів у комбінаціях, при наявності метаболічних / мітохондріальних розладів). Негайно звернутися до лікаря слід при розвитку таких симптомів як млявість, анорексія (відсутність апетиту), блювота, абдомінальний біль, жовтяниця, потемніння сечі.

Панкреатит може розвинутися в будь-який момент лікування вальпроатом. Симптоми: виражений біль у животі, нудота / блювання – в цьому випадку слід терміново скасувати прийом ліків і провести діагностику.

Гіперамоніємія / енцефалопатія. При розвитку сонливості, сплутаності свідомості, блювоти, погіршення судомного контролю, атаксії – слід терміново перевірити аміак, функції печінки. Важливо! Ризик зростає при поєднанні з топіраматом або при вроджених порушеннях циклу сечовини.

Порушення крові. Можливі тромбоцитопенія, порушення агрегації тромбоцитів. Необхідний загальний аналіз крові з тромбоцитами до терапії та періодично під час лікування. Важливо! Перед операціями (у тому числі стоматологічними) необхідна оцінка гемостазу.

Підвищення маси тіла / ендокринні ефекти. Під час лікування вальпроатом часто зустрічається набір ваги, у жінок можливі порушення менструального циклу / гіперандрогенія / СПКЯ. При тривалій терапії обов'язковий контроль вітаміну D і мінералізації кісток.

Суїцидальні думки можливі під час застосування вальпроату (як і інших протиепілептичних засобів). Необхідне медичне спостереження, особливо на початку лікування та при зміні доз.

Дитячий вік:

• при масі тіла менше 17 кг вальпроат не призначається;
• до 6 років пролонговані таблетки не рекомендуються (ризик аспірації);
• до 3 років по можливості проводиться монотерапія (тобто застосовується тільки вальпроат, без інших ліків від епілепсії). Потрібен вкрай уважний моніторинг печінки / підшлункової залози. Слід уникати одночасного застосування саліцилатів (посилення гепатотоксичності).

Вагітність / жінки дітородного віку. Вальпроат тератогенний (ризики дефектів нервової трубки та ін.) і асоційований з порушеннями нейророзвитку. Застосовувати його у жінок дітородного віку можливо тільки за відсутності альтернатив, в рамках програми запобігання вагітності (інформована згода, надійна контрацепція, тест на вагітність до старту і регулярно, щорічний перегляд доцільності лікування вальпроатом). Необхідний підбір мінімальної ефективної дози. При плануванні вагітності обов'язкова консультація фахівця. Важливо! Для профілактики мігрені вальпроат вагітним протипоказаний; при епілепсії – строго індивідуально.

Грудне вигодовування (ГВ). Вальпроат виділяється в молоко в низьких концентраціях; рішення про відміну ГВ або лікування іншим препаратом приймається індивідуально.

Керування транспортом. Під час лікування можливі сонливість, запаморочення – необхідна підвищена обережність при керуванні авто та роботі з механізмами, особливо на початку лікування та титрування доз.

Найчастіше побічні реакції на вальпроат проявляються у вигляді:

• нудоти, болю в животі, диспепсії. Важливо! Ці побічні реакції часто проходять при прийомі таблеток під час їжі;
• сонливості, тремору, запаморочення;
• збільшення маси тіла;
• тромбоцитопенії, подовження часу кровотечі;
• алопеції (випадання волосся, зазвичай оборотного), порушення структури волосся.

Нечасто і рідко розвиваються:

• гепатотоксичність, включаючи важку, частіше в перші 6 місяців застосування препарату;
• панкреатит, включаючи геморагічні форми;
• гіперамоніємія (з енцефалопатією або без неї), гіпонатріємія; дефіцит карнітину;
• лейкопенія, анемія, тромбоцитопатія; дуже рідко – панцитопенія, агранулоцитоз;
• шкірний висип, свербіж; вкрай рідко – тяжкі шкірні реакції (синдром Стівенса – Джонсона / токсичний епідермальний некроліз (ТЕН), частіше при поєднанні з ламотриджином).
• порушення менструального циклу, гіперандрогенія, СПКЯ; зниження мінералізації кісток при тривалому прийомі;
• периферичні набряки, шум у вухах, оборотні порушення слуху.

При будь-яких нетипових симптомах слід негайно звернутися до лікаря.

Вальпроат можна приймати незалежно від прийомів їжі, важливо лише дотримуватися однакових часових інтервалів між прийомами. Однак при розвитку нудоти, болю в животі, диспепсії можна пити таблетки під час їжі.

Взаємодія з іншими протиепілептичними препаратами

Ламотриджин. Вальпроат підвищує його концентрацію і ризик тяжких шкірних реакцій. Необхідно знижувати дози ламотриджину і титрувати повільніше.

Фенобарбітал / примідон. Вальпроат підвищує їх рівні, що підвищує ризик седативності / токсичності. Потрібен моніторинг, корекція доз.

Фенітоїн, карбамазепін. Можливі складні взаємодії (взаємний вплив на зв'язування з білками і метаболізм). Індуктори (карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал, рифампіцин) знижують концентрацію вальпроату; може знадобитися корекція доз і/або контроль рівнів.

Топірамат. При комбінації з вальпроатом підвищується ризик гіперамоніємії / енцефалопатії та гіпотермії. Необхідний клінічний моніторинг. При розвитку сонливості, сплутаності свідомості, блювоти, погіршення судомного контролю, атаксії – слід терміново перевірити аміак, функції печінки.

Взаємодія з іншими ліками

Карбапенеми (меропенем, іміпенем та ін.) різко знижують рівень вальпроату – слід уникати такої комбінації.

Саліцилати (особливо у дітей до 3 років) – значно підвищується ризик гепатотоксичності. Слід уникати такого поєднання.

Циметидин, еритроміцин – можуть підвищувати концентрації вальпроату; рифампіцин, холестирамін – знижувати.

Антикоагулянти, НПЗЗ, антиагреганти. Вальпроат пригнічує агрегацію («склеювання») тромбоцитів, що підвищує ризик кровотеч. Необхідний контроль гемостазу при сумісному прийомі.

Алкоголь / седативні препарати – при поєднанні з вальпроатом відбувається підсумовування седативного ефекту. Слід уникати такого поєднання.

Гормональні контрацептиви – вальпроат не індукує їх метаболізм (ефективність КОК не знижується), але для жінок дітородного віку обов'язковий план запобігання вагітності (інформована згода, надійна контрацепція, тест на вагітність до початку та регулярно, щорічний перегляд доцільності лікування вальпроатом).

Симптоми передозування вальпроатом натрію: виражена сонливість (аж до коми), м'язова гіпотонія, гіпорефлексія, міоз, пригнічення дихання, сильне зниження тиску, метаболічний ацидоз, судоми, гіперамоніємія.

Застосовується підтримуюча терапія, моніторинг вітальних функцій; активоване вугілля при ранньому зверненні. 

При тяжкій інтоксикації  можливе проведення гемодіалізу / гемоперфузії. 

Можна розглянути застосування L-карнітину (особливо у дітей та/або при гіперамоніємії) за клінічними показаннями.

Препарат зберігають при температурі до 25 °C, в сухому і недоступному для дітей місці. 

• Нормативно-директивні документи МОЗ України
• Національна бібліотека медицини (NIH), вальпроєва кислота
• Національна медична бібліотека (NIH), Нові правила щодо вальпроату, інформований вибір та ризик судом
• BioMed Central, Evaluation of prescribing patterns of sodium valproate in neurological disease patients: a quasi-experimental pretest–posttest design study