Анафраніл - інструкція, склад, спосіб застосування

Ліки Анафранил випускаються в двох формах:

• таблетки по 25 мг кломіпраміну;
• розчин для ін'єкцій, 25 мг/2 мл (ампули по 2 мл).

Виробник – фармацевтична компанія Novartis Pharma Stein AG (Швейцарія).

Показання до застосування препарату Анафранил відрізняються залежно від лікарської форми та віку пацієнта

Таблетки (дорослі пацієнти від 18 років)

Депресивні епізоди (ендогенні, реактивні, інволюційні та ін.), депресії при психосоматичних станах – з тривогою, ажитацією або без.

Обсесивно-компульсивні розлади (ОКР) – нав'язливі думки / дії, ритуали, пов'язані з тривогою і зниженням якості життя.

Панічні розлади, в тому числі з/без агорафобії.

Фобічні розлади з вираженою тривогою-очікуванням, уникненням.

Таблетки (діти від 6 років)

Для дітей віком від 6 років Анафранил (кломіпрамін) застосовується тільки при нічному енурезі та при ОКР (обсесивно-компульсивному розладі) з такими симптомами, як компульсії (ритуали), нав'язливі страхи / думки, що заважають навчанню та соціальній адаптації.

Розчин для ін'єкцій (дорослі від 18 років)

Анафранил в ін'єкційній формі має ті ж показання, що і таблетки, але використовується тільки для дорослих пацієнтів (від 18 років).

Ін'єкційна форма кломіпраміну часто застосовується, коли:

• потрібен швидкий початок терапії;
• неможливий пероральний прийом;
• потрібна стаціонарна титрація під наглядом (депресивні епізоди, важка тривога, ОКР, панічні / фобічні розлади).

Режим дозування трициклічного антидепресанту Анафранилу відрізняється залежно від лікарської форми, діагнозу та віку пацієнта. Нижче наведено стандартні дозування, які можуть коригуватися індивідуально за рішенням лікаря.

Таблетки (дорослі пацієнти від 18 років)

Депресії:

• початкове дозування зазвичай становить 25 мг 2–3 рази на добу (або 25–50 мг/добу ввечері у чутливих пацієнтів);
• підвищення дози: кожні 2–3 дні на 25–50 мг/добу до досягнення терапевтичного діапазону;
• звичайний терапевтичний діапазон: 75–150 мг/добу (в 2–3 прийоми або одноразово на ніч);
• у стаціонарі при тяжких формах у частини пацієнтів можливе підвищення до 200–250 мг/добу під ЕКГ-контролем;
• підтримуюча доза: зазвичай 50–100 мг/добу після стабілізації стану.

ОКР:

• початкова доза – 25 мг/добу (рекомендується прийом ввечері) з поступовим збільшенням на 25 мг кожні 2–3 дні;
• терапевтичні дози: 100–250 мг/добу; необхідне дозування підбирається за ефектом / переносимістю;
• підтримуюча доза після досягнення ремісії: 50–150 мг/добу.

Панічні / фобічні розлади:

• старт («низько і повільно»): 10–25 мг/добу (часто на ніч) для уникнення ранньої ажитації;
• далі підвищення на 10–25 мг кожні 2–3 дні до 75–150 мг/добу;
• підтримуюча доза: 50–100 мг/добу.

Особливі вказівки

• похилий вік: лікування починають з 10–25 мг/добу, підвищують обережно; часто достатньо 30–75 мг/добу;
• печінкова / ниркова недостатність: можлива необхідність зниження дози та моніторингу (ферменти печінки, електроліти, ЕКГ);
• відміна препарату повинна відбуватися поступово, протягом 1–2 тижнів і більше, щоб уникнути розвитку синдрому відміни.

Таблетки Анафранил для дітей від 6 років (тільки при ОКР і нічному енурезі)

Як правило, терапію ОКР у дітей починають з 10–25 мг/добу (часто на ніч).

Титрування відбувається невеликими кроками (на 10–25 мг кожні кілька днів) під наглядом поведінки, сну і соматики.

Орієнтовна доза за масою тіла: до 3 мг/кг/добу, зазвичай не більше 200 мг/добу.

Підтримуюча доза – мінімальна ефективна доза, з переглядом кожні 4–6 тижнів.

Важливо! При лікуванні кломіпраміном дітей і підлітків до 18 років обов'язкова регулярна оцінка суїцидальних думок / поведінки, успішності, сну, тривоги. Необхідна участь батьків / опікунів у спостереженні.

Розчин для ін'єкцій (дорослі пацієнти від 18 років)

Ін'єкції Анафранилу можуть проводитися внутрішньом'язово або внутрішньовенно (повільно, болюсно або у вигляді інфузії).

Розчинники для інфузій (крапельниць) – 0,9% натрію хлорид (фізіологічний розчин) або 5% глюкоза; вводити крапельно, повільно, під наглядом медичного працівника.

Стартове зазвичай становить 25 мг кломіпраміну (1 ампула) 1–3 рази на добу залежно від тяжкості симптомів і переносимості (25–75 мг/добу).

Далі можливе обережне збільшення дози до 150 мг/добу, обов'язково з моніторингом тиску, пульсу, ЕКГ (особливо при внутрішньовенному введенні).

Важливо! Як тільки стан стабілізується – пацієнта на порівнянну добову дозу в таблетках, з подальшою індивідуальною титрацією.

Вікові обмеження. Залежно від лікарської форми та діагнозу, Анафранил не призначається:

• дітям до 6 років (таблетки);
• пацієнтам до 18 років (ін'єкції);
• пацієнтам до 18 років таблетки не застосовуються при будь-яких діагнозах, крім ОКР і нічного енурезу.

Також ліки Анафранил протипоказані при:

• гіперчутливості до кломіпраміну, будь-яких ТЦА або допоміжних компонентів;
• вагітності та ГВ (вкрай не рекомендується; призначення можливе тільки за суворими показаннями). Важливо! Жінки репродуктивного віку під час лікування препаратом повинні використовувати ефективні методи контрацепції;
• одночасному прийомі ІМАО (в т. ч. селегіліну в антидепресантних дозах, моклобеміду) і період протягом 14 днів після їх відміни; 
• одночасному системному застосуванні лінезоліду / метиленового синього (через ризик серотонінового синдрому);
• гострому періоді після інфаркту міокарда, важких аритміях, виражених провідникових порушеннях (AV-блокада II–III ст.), некоригованій гіпокаліємії / гіпомагніємії (дефіцит калію / магнію), подовженні інтервалу QT;
• гострому отруєнні алкоголем, снодійними, опіоїдами, психотропами;
• закритокутовій глаукомі, затримці сечі, вираженій гіпертрофії простати (без катетера), паралітичній кишковій непрохідності;
• тяжкій печінковій недостатності.

Суїцидальність. На початку терапії та при зміні доз можливе посилення тривоги, дисфорії, суїцидальних думок. Необхідний щоденний контроль, особливо у підлітків / молодих дорослих та при ОКР / панічному спектрі.

ТЦА знижують судомний поріг. Необхідна обережність при епілепсії, черепно-мозкових травмах (ЧМТ), алкоголізмі, супутньому прийомі трамадолу, клозапіну, бупропіону та ін.

Серцево-судинний ризик. Необхідний контроль АТ, пульсу, ЕКГ (QRS, QTc) у пацієнтів з ІХС, аритміями, електролітними порушеннями, при внутрішньовенному введенні та високих дозах.

Біполярний розлад. На тлі лікування препаратом підвищується ризик інверсії фази (манія / гіпоманія). При підозрі – переглянути терапію, приєднати нормотимік.

Серотоніновий синдром можливий при поєднанні з СІЗЗС, СІЗЗСН, трамадолом, триптанами, лінезолідом та ін. Симптоми: збудження, пітливість, гіпертермія, міоклонус, діарея. При розвитку СС слід негайно скасувати тригери і проводити підтримуюче лікування.

Антихолінергічні ефекти. Під час лікування можливі сухість у роті, запор, затуманення зору, затримка сечі – особливо у літніх пацієнтів. Необхідна профілактика запору (достатнє вживання рідини, клітковини), контроль сечовипускання.

Ендокринно-метаболічні ефекти. Можливе підвищення маси тіла, зміни лібідо / статевої функції, гіпонатріємія (зниження рівня натрію) – частіше у літніх пацієнтів та/або при одночасному застосуванні діуретиків.

Печінка / картина крові. Рекомендується моніторинг АЛТ/АСТ при симптомах ураження печінки. При лихоманці / ангінах – необхідний загальний аналіз крові (рідко можливий агранулоцитоз).

Глаукома. Препарат може спровокувати гострий напад закритокутової глаукоми. Необхідно негайно звернутися до офтальмолога при болю в очах / «райдужних колах».

Скасування / перерви в лікуванні. Обов'язково поступове зниження дози, щоб уникнути синдрому відміни (його симптоми: нудота, запаморочення, дратівливість, безсоння).

Діти (таблетки Анафранил при ОКР / нічному енурезі у дітей від 6 років). Необхідний посилений моніторинг поведінки / навчання / сну; участь батьків у відстеженні симптомів; оцінка маси тіла / зросту при тривалому прийомі.

Вагітність / грудне вигодовування (ГВ). Застосовувати препарат допускається тільки за суворими показаннями після оцінки користі / ризику. Можливі неонатальні симптоми відміни / токсичності. Кломіпрамін проникає в грудне молоко – питання ГВ вирішується індивідуально (припинення ГВ на період лікування матері або підбір іншого препарату).

Керування транспортом. Анафранил може викликати сонливість, запаморочення, зниження швидкості реакцій. Рекомендується уникати водіння та роботи з механізмами до підбору стабільної дози.

Частота побічних реакцій на Анафранил (кломіпрамін) залежить від дози та індивідуальної чутливості. Небажані явища можливі з боку практично всіх систем організму:

• ЦНС: сонливість/седація, запаморочення, тремор, головний біль, ажитація/тривога, безсоння, парестезії; рідше – судоми, сплутаність свідомості, делірій (особливо у літніх/при передозуванні), акатизія;
• психіка: зміни лібідо / оргазму, коливання настрою; у схильних – інверсія фази «манія / гіпоманія» при біполярному розладі;
• серцево-судинна система: тахікардія, ортостатична гіпотензія, відчуття перебоїв; на ЕКГ – подовження інтервалів QRS / QTc, порушення провідності; рідкісні серцеві аритмії;
• ШКТ: сухість у роті, нудота, запор, дискомфорт у животі; рідше – блювання, діарея, підвищення АЛТ/АСТ, холестатична жовтяниця;
• сечовиділення: затримка сечовипускання, особливо при ДГПЗ; рідше – дизурія;
• ендокринно-обмінні: збільшення ваги, пітливість, гіпонатріємія (дефіцит натрію);
• дерматологічні / алергічні реакції: шкірний висип, свербіж, фоточутливість, кропив'янка; рідко – ангіоневротичний набряк;
• кров: лейкопенія / агранулоцитоз (рідко). При симптомах ангіни / лихоманки необхідний загальний аналіз крові для виключення агранулоцитозу;
• інші можливі «побічні ефекти»: порушення акомодації, мідріаз, галакторея (рідко), гіпертермія при серотоніновому синдромі.

Таблетки / ін'єкції застосовують незалежно від їжі, але через рівні проміжки часу. Таблетки можна приймати після їжі, якщо на голодний шлунок з'являється нудота.

Алкоголь протипоказаний на весь період лікування через ризик пригнічення дихання та інших серйозних наслідків.

ІМАО (в т. ч. лінезолід / метиленовий синій системно): протипоказаний одночасний прийом + ще 2 тижні після відміни ІМАО – ризик серотонінового синдрому.

Серотонінергічні засоби: СІЗЗС / СІЗЗСН, трамадол, триптани, літій, триптофан – ризик серотонінового синдрому. Показаний клінічний і, при необхідності, лабораторний моніторинг.

Інгібітори CYP (флувоксамін, пароксетин, циметидин, макроліди, азоли): підвищують рівень кломіпраміну – можливе зниження дози, ЕКГ-контроль.

Індуктори CYP (карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн, рифампіцин, звіробій): знижують концентрацію кломіпраміну – можлива втрата ефекту.

Препарати, що подовжують QT (деякі антиаритміки класів IA/IC/III, макроліди, фторхінолони та ін.): адитивний ризик аритмій – по можливості слід уникати комбінацій з Анафранилом; при необхідності проводять ЕКГ-моніторинг, контроль електролітів.

Антихолінергічні засоби (атропіноподібні, деякі антигістамінні): можливе посилення сухості в роті, запорів, затримки сечі, ризику делірію у літніх пацієнтів.

Гіпотензивні засоби (гуанетидин та ін.): ТЦА можуть послаблювати їх дію.

Антикоагулянти (варфарин): можлива модифікація ефекту через CYP-взаємодію – необхідний моніторинг МНО.

Алкоголь і седативні засоби: посилення седативності, ризику дихальної депресії та падінь. Слід уникати одночасного прийому.

Тиреоїдні гормони: потенційно підсилюють кардіотоксичність ТЦА – показаний ЕКГ-контроль при одночасному застосуванні Анафранилу.

Передозування кломіпраміну є критично небезпечним, особливо у дітей. Симптоми можуть з'явитися через кілька годин і зберігатися тривалий час:

• кардіотоксичність: тахікардія, гіпотензія, пригнічення провідності (широкий QRS), шлуночкові аритмії, зупинка серця;
• ЦНС: сонливість, ступор/кома, судоми, делірій, гіпертермія;
• антихолінергічні ознаки: мідріаз, сухість, затримка сечі, кишкова атонія.

Необхідно терміново викликати швидку допомогу; показана госпіталізація / моніторинг станів.

Рання деконтамінація: активоване вугілля; промивання шлунка в перші години за показаннями.

Проводиться ЕКГ-моніторинг (бажано цілодобовий), контроль АТ, сатурації, електролітів, КОС.

При QRS-розширенні та аритміях – болюсне введення натрію бікарбонату; підтримка АТ (вазопресори за показаннями), кисень.

При розвитку судом застосовуються бензодіазепіни.

Клінічне спостереження повинно тривати до стійкої клініко-ЕКГ-стабілізації.

Важливо! Фізостигмін зазвичай не застосовують (ризик асистолії / судом). Гемодіаліз неефективний.

Препарат зберігають у недоступному для дітей місці при температурі 15–25 °С; берегти від вологи та світла.

Розчин для ін'єкцій: не заморожувати; слід використовувати тільки прозорий розчин, ампулу відкривати безпосередньо перед застосуванням.

• Нормативно-директивні документи МОЗ України
• FDA, Anafranil™
• Національна бібліотека медицини (NIH), Clomipramine
• Cleveland Clinic, Clomipramine Capsules