Анафранил - инструкция, состав, способ применения

Лекарство Анафранил выпускается в двух формах:

• таблетки по 25 мг кломипрамина;
• раствор для инъекций, 25 мг/2 мл (ампулы по 2 мл).

Производитель – фармацевтическая компания Novartis Pharma Stein AG (Швейцария).

Показания к применению препарата Анафранил отличаются в зависимости от лекарственной формы и возраста пациента

Таблетки (взрослые пациенты от 18 лет)

Депрессивные эпизоды (эндогенные, реактивные, инволюционные и др.), депрессии при психосоматических состояниях – с тревогой, ажитацией или без.

Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) – навязчивые мысли / действия, ритуалы, связанные с тревогой и снижением качества жизни.

Панические расстройства, в том числе с/без агорафобии.

Фобические расстройства с выраженной тревогой-ожиданием, избеганием.

Таблетки (дети от 6 лет)

Для детей в возрасте от 6 лет Анафранил (кломипрамин) применяется только при ночном энурезе и при ОКР (обсессивно-компульсивном расстройстве) с такими симптомами, как компульсии (ритуалы), навязчивые страхи / мысли, мешающие обучению и социальной адаптации.

Раствор для инъекций (взрослые от 18 лет)

Анафранил в инъекционной форме имеет те же показания, что и таблетки, но используется только для взрослых пациентов (от 18 лет).

Инъекционная форма кломипрамина часто применяется когда:

• требуется быстрый старт терапии;
• невозможен пероральный прием;
• нужна стационарная титрация под наблюдением (депрессивные эпизоды, тяжелая тревога, ОКР, панические / фобические расстройства).

Режим дозирования трициклического антидепрессанта Анафранила отличается в зависимости от лекарственной формы, диагноза и возраста пациента. Ниже представлены стандартные дозировки, которые могут корректироваться индивидуально по решению врача.

Таблетки (взрослые пациенты от 18 лет)

Депрессии:

• начальная дозировка обычно составляет 25 мг 2–3 раза в сутки (или 25–50 мг/сут вечером у чувствительных пациентов);
• повышение дозы: каждые 2–3 дня на 25–50 мг/сут до достижения терапевтического диапазона;
• обычный терапевтический диапазон: 75–150 мг/сут (в 2–3 приема или однократно на ночь);
• в стационаре при тяжелых формах у части пациентов возможно повышение до 200–250 мг/сут под ЭКГ-контролем;
• поддерживающая доза: обычно 50–100 мг/сут после стабилизации состояния.

ОКР:

• начальная доза – 25 мг/сут (рекомендуется прием вечером) с постепенным увеличением на 25 мг каждые 2–3 дня;
• терапевтические дозы: 100–250 мг/сут; нужная дозировка подбирается по эффекту / переносимости;
• поддерживающая доза после достижения ремиссии: 50–150 мг/сут.

Панические / фобические расстройства:

• старт (“низко и медленно”): 10–25 мг/сут (часто на ночь) во избежание ранней ажитации;
• далее повышение на 10–25 мг каждые 2–3 дня до 75–150 мг/сут;
• поддерживающая доза: 50–100 мг/сут.

Особые указания

• пожилой возраст: лечение начинают с 10–25 мг/сут, повышают осторожно; часто достаточно 30–75 мг/сут;
• печеночная / почечная недостаточность: возможна необходимость снижения дозы и мониторинга (ферменты печени, электролиты, ЭКГ);
• отмена препарата должна происходить постепенно, в течение 1–2 недель и более, чтобы избежать развития синдрома отмены.

Таблетки Анафранил для детей от 6 лет (только при ОКР и ночном энурезе)

Как правило, терапию ОКР у детей начинают с 10–25 мг/сут (часто на ночь).

Титрация происходит небольшими шагами (на 10–25 мг каждые несколько дней) под наблюдением поведения, сна и соматики.

Ориентировочная доза по массе тела: до 3 мг/кг/сут, обычно не более 200 мг/сут.

Поддерживающая доза – минимальная эффективная доза, с пересмотром каждые 4–6 недель.

Важно! При лечении кломипрамином детей и подростков до 18 лет обязательна регулярная оценка суицидальных мыслей / поведения, успеваемости, сна, тревоги. Необходимо участие родителей / опекунов в наблюдении.

Раствор для инъекций (взрослые пациенты от 18 лет)

Инъекции Анафранила могут проводиться внутримышечно или внутривенно (медленно, болюсно или в виде инфузии).

Растворители для инфузий (капельниц) – 0,9% натрия хлорид (физраствор) или 5% глюкоза; вводить капельно, медленно, под наблюдением медицинского работника.

Стартовая обычно обычно составляет 25 мг кломипрамина (1 ампула) 1–3 раза в сутки в зависимости от тяжести симптомов и переносимости (25–75 мг/сут).

Далее возможно осторожное увеличение дозы до 150 мг/сут, обязательно с мониторингом давления, пульса, ЭКГ (особенно при внутривенном введении).

Важно! Как только состояние стабилизируется – пациента на сопоставимую суточную дозу в таблетках, с дальнейшей индивидуальной титрацией.

Возрастные ограничения. В зависимости от лекарственной формы и диагноза, Анафранил не назначается:

• детям до 6 лет (таблетки);
• пациентам до 18 лет (инъекции);
• пациентам до 18 лет таблетки не применяются при любых диагнозах, кроме ОКР и ночного энуреза.

Также лекарство Анафранил противопоказано при:

• гиперчувствительности к кломипрамину, любым ТЦА или вспомогательным компонентам;
• беременности и ГВ (крайне не рекомендуется; назначение возможно только по строгим показаниям). Важно! Женщины репродуктивного возраста во время лечения препаратом должны использовать эффективные методы контрацепции;
• одновременном приеме ИМАО (в т. ч. селегилина в антидепрессантных дозах, моклобемида) и период в течение 14 дней после их отмены; 
• одновременном системном применении линезолида / метиленового синего (из-за риска серотонинового синдрома);
• остром периоде после инфаркта миокарда, тяжелых аритмиях, выраженных проводниковых нарушениях (AV-блокада II–III ст.), некорригированной гипокалиемии / гипомагниемии (дефицит калия / магния), удлинении интервала QT;
• остром отравлении алкоголем, снотворными, опиоидами, психотропами;
• закрытоугольной глаукоме, задержке мочи, выраженной гипертрофии простаты (без катетера), паралитической кишечной непроходимости;
• тяжелой печеночной недостаточности.

Суицидальность. В начале терапии и при изменении доз возможно усиление тревоги, дисфории, суицидальных мыслей. Необходим ежедневный контроль, особенно у подростков / молодых взрослых и при ОКР / паническом спектре.

ТЦА снижают судорожный порог. Необходима осторожность при эпилепсии, черепно-мозговых травмах (ЧМТ), алкоголизме, сопутствующем приеме трамадола, клозапина, бупропиона и др.

Сердечно-сосудистый риск. Необходим контроль АД, пульса, ЭКГ (QRS, QTc) у пациентов с ИБС, аритмиями, электролитными нарушениями, при внутривенном введении и высоких дозах.

Биполярное расстройство. На фоне лечения препаратом повышается риск инверсии фазы (мания / гипомания). При подозрении – пересмотреть терапию, присоединить нормотимик.

Серотониновый синдром возможен при сочетании с СИОЗС, СИОЗСН, трамадолом, триптанами, линезолидом и др. Симптомы: возбуждение, потливость, гипертермия, миоклонус, диарея. При развитии СС следует немедленно отменить триггеры и проводить поддерживающее лечение.

Антихолинергические эффекты. Во время лечения возможны сухость во рту, запор, затуманивание зрения, задержка мочи – особенно у пожилых пациентов. Необходима профилактика запора (достаточное употребление жидкости, клетчатки), контроль мочеиспускания.

Эндокринно-метаболические эффекты. Возможны повышение массы тела, изменения либидо / половой функции, гипонатриемия (снижение уровня натрия) – чаще у пожилых пациентов и/или при одновременном применении диуретиков.

Печень / картина крови. Рекомендуется мониторинг АЛТ/АСТ при симптомах поражения печени. При лихорадке / ангинах – необходим общий анализ крови (редко возможен агранулоцитоз).

Глаукома. Препарат может спровоцировать острый приступ закрытоугольной глаукомы. Необходимо немедленно обратиться к офтальмологу при боли в глазах / “радужных кругах”.

Отмена / перерывы лечения. Обязательно постепенное снижение дозы во избежание синдрома отмены (его симптомы: тошнота, головокружение, раздражительность, бессонница).

Дети (таблетки Анафранил при ОКР / ночном энурезе у детей от 6 лет). Необходим усиленный мониторинг поведения / учебы / сна; участие родителей в отслеживании симптомов; оценка массы тела / роста при длительном приеме.

Беременность / грудное вскармливание (ГВ). Применять препарат допускается только по строгим показаниям после оценки пользы / риска. Возможны неонатальные симптомы отмены / токсичности. Кломипрамин проникает в грудное молоко – вопрос ГВ решается индивидуально (прекращение ГВ на период лечения матери или подбор другого препарата).

Управление транспортом. Анафранил может вызывать сонливость, головокружение, снижение скорости реакций. Рекомендуется избегать вождения и работы с механизмами до подбора стабильной дозы.

Частота побочных реакций на Анафранил (кломипрамин) зависит от дозы и индивидуальной чувствительности. Нежелательные явления возможны со стороны практически всех система организма:

• ЦНС: сонливость/седация, головокружение, тремор, головная боль, ажитация/тревога, бессонница, парестезии; реже – судороги, спутанность сознания, делирий (особенно у пожилых/при передозировке), акатизия;
• психика: изменения либидо / оргазма, колебания настроения; у предрасположенных – инверсия фазы “мания / гипомания” при биполярном расстройстве;
• сердечно-сосудистая система: тахикардия, ортостатическая гипотензия, ощущение перебоев; на ЭКГ – удлинение интервалов QRS / QTc, нарушения проводимости; редкие сердечные аритмии;
• ЖКТ: сухость во рту, тошнота, запор, дискомфорт в животе; реже – рвота, диарея, повышение АЛТ/АСТ, холестатическая желтуха;
• мочевыделение: задержка мочеиспускания, особенно при ДГПЖ; реже – дизурия;
• эндокринно-обменные: прибавка веса, потливость, гипонатриемия (дефицит натрия);
• дерматологические / аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, фоточувствительность, крапивница; редко – ангионевротический отек;
• кровь: лейкопения / агранулоцитоз (редко). При симптомах ангины / лихорадки необходим общий анализ крови для исключения агранулоцитоза;
• прочие возможные “побочки”: нарушение аккомодации, мидриаз, галакторея (редко), гипертермия при серотониновом синдроме.

Таблетки / инъекции применяют независимо от еды, но через равные интервалы времени. Таблетки можно принимать после еды, если на голодный желудок появляется тошнота.

Алкоголь противопоказан на весь период лечения из-за риска угнетения дыхания и других серьезных последствий.

ИМАО (в т. ч. линезолид / метиленовый синий системно): противопоказан одновременный прием + еще 2 недели после отмены ИМАО – риск серотонинового синдрома.

Серотонинергические средства: СИОЗС / СИОЗСН, трамадол, триптаны, литий, триптофан – риск серотонинового синдрома. Показан клинический и, при необходимости, лабораторный мониторинг.

Ингибиторы CYP (флувоксамин, пароксетин, циметидин, макролиды, азолы): повышают уровень кломипрамина – возможно снижение дозы, ЭКГ-контроль.

Индукторы CYP (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, зверобой): снижают концентрацию кломипрамина – возможна потеря эффекта.

Препараты, удлиняющие QT (некоторые антиаритмики классов IA/IC/III, макролиды, фторхинолоны и др.): аддитивный риск аритмий – по возможности следует избегать комбинаций с Анафранилом; при необходимости проводят ЭКГ-мониторинг, контроль электролитов.

Антихолинергические средства (атропиноподобные, некоторые антигистаминные): возможно усиление сухости во рту, запоров, задержки мочи, риска делирия у пожилых пациентов.

Гипотензивные средства (гуанетидин и др.): ТЦА могут ослаблять их действие.

Антикоагулянты (варфарин): возможна модификация эффекта через CYP-взаимодействия – необходим мониторинг МНО.

Алкоголь и седативные средства: усиление седативности, риска дыхательной депрессии и падений. Следует избегать одновременного приема.

Тиреоидные гормоны: потенциально усиливают кардиотоксичность ТЦА – показан ЭКГ-контроль при одновременном использовании Анафранила.

Передозировка кломипрамина критически опасна, особенно у детей. Симптомы могут появиться спустя несколько часов и сохраняться длительно:

• кардиотоксичность: тахикардия, гипотензия, угнетение проводимости (широкий QRS), желудочковые аритмии, остановка сердца;
• ЦНС: сонливость, ступор/кома, судороги, делирий, гипертермия;
• антихолинергические признаки: мидриаз, сухость, задержка мочи, кишечная атония.

Необходимо срочно вызвать скорую помощь; показана госпитализация / мониторинг состояний.

Ранняя деконтаминация: активированный уголь; промывание желудка в первые часы по показаниям.

Проводится ЭКГ-мониторинг (желательно круглосуточный), контроль АД, сатурации, электролитов, КОС.

При QRS-расширении и аритмиях – болюсное введение натрия бикарбоната; поддержка АД (вазопрессоры по показаниям), кислород.

При развитии судорог применяются бензодиазепины.

Клиническое наблюдение должно продолжаться до стойкой клинико-ЭКГ-стабилизации.

Важно! Физостигмин обычно не применяют (риск асистолии / судорог). Гемодиализ неэффективен.

Препарат хранят в недоступном для детей месте при температуре 15–25 °С; беречь от влаги и света.

Раствор для инъекций: не замораживать; следует использовать только прозрачный раствор, ампулу вскрывать непосредственно перед применением.

• Нормативно-директивні документи МОЗ України
• FDA, Anafranil™
• National Library of Medicine (NIH), Clomipramine
• Cleveland Clinic, Clomipramine Capsules