Ексфорж - інструкція, склад, спосіб застосування

Ліки Ексфорж випускаються у формі таблеток, вкритих плівковою оболонкою, у трьох варіантах дозування активних речовин:

• 5 мг амлодипіну + 80 мг валсартану;
• 5 мг + 160 мг;
• 10 мг + 160 мг.

Виробник – Новартис Фармасьютика С.А. (Іспанія).

Таблетки «від тиску» Ексфорж знижують артеріальний тиск (АТ) за рахунок механізмів дії активних речовин: 

• периферична вазодилатація (амлодипін – БКК, розслабляє артеріальні судини і знижує ОПСС);
• блокада ефекту ангіотензину II на AT1-рецептори зі зменшенням судинного тонусу і секреції альдостерону (валсартан – АРА II, блокує дію ангіотензину II на AT1-рецептори, перешкоджаючи вазоконстрикції і ефектам альдостерону). 

Комбінація забезпечує адитивне зниження АТ (ефект зберігається 24 години). 

Основне показання до застосування препарату – есенціальна артеріальна гіпертензія у дорослих, коли контроль АТ недостатній на амлодипіні або валсартані в монотерапії. 

Препарат показаний тільки дорослим пацієнтам (віком від 18 років)

Рекомендована доза – 1 таблетка 1 раз на добу, запиваючи водою; можна незалежно від їжі. Час застосування (вранці або ввечері) узгоджується з лікарем.

На початку лікування титрування компонентів лікар проводить індивідуально (амлодипін та/або валсартан), потім пацієнта переводять на фіксовану комбінацію. Допустимо і пряме переведення з еквівалентних доз амлодипіну та валсартану окремо.

Стандартні дозування:

• 5 мг / 80 мг – пацієнтам, у яких АТ не контролюється амлодипіном 5 мг або валсартаном 80 мг;
• 5 мг / 160 мг – при недостатньому контролі на амлодипіні 5 мг або валсартані 160 мг;
• 10 мг / 160 мг – при недостатньому контролі на амлодипіні 10 мг, валсартані 160 мг або на Ексфоржі 5 мг /160 мг.

Особливі групи пацієнтів

• похилий вік – потрібна крайня обережність при підвищенні доз;
• ниркова недостатність: легка / помірна – корекція доз не потрібна, рекомендується контроль креатиніну і калію; при тяжкій – клінічних даних недостатньо, препарат може застосовуватися за рішенням лікаря;
• печінкова недостатність: препарат протипоказаний при тяжкій печінковій недостатності, біліарному цирозі, холестазі. При легкій / помірній недостатності без холестазу максимальна доза валсартану – 80 мг. Для амлодипіну використовують мінімально доступну дозу.

Таблетки «від тиску» Ексфорж не призначаються у віці до 18 років, а також при:

• гіперчутливості до амлодипіну (в т. ч. до похідних дигідропіридинів), валсартану або будь-якого допоміжного компонента;
• плануванні вагітності, самій вагітності та грудному вигодовуванні (ГВ припиняють на весь період лікування матері Ексфоржем);
• тяжкій печінковій недостатності, біліарному цирозі, холестазі;
• одночасному прийомі аліскірену у пацієнтів з цукровим діабетом або з нирковою недостатністю (з ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м²).
• тяжкої гіпотензії; шоку (в т. ч. кардіогенного); обструкції вивідного тракту лівого шлуночка (наприклад, виражений аортальний стеноз, ГОКМП); гемодинамічно нестабільної серцевої недостатності після гострого інфаркту міокарда

Гіперкаліємія (дефіцит калію). Потрібна обережність при спільному застосуванні з калійзберігаючими діуретиками, добавками калію і замінниками солі з калієм; необхідний контроль K⁺.

Планування вагітності / вагітність, ГВ. АРА II (валсартан) не слід починати / продовжувати при вагітності; при плануванні потрібно перевести жінку на альтернативу, при настанні вагітності – негайно скасувати прийом. Експозиція АРА II у II–III триместрах викликає фето-/неонатальну токсичність (гіпотензія, ниркова дисфункція, гіперкаліємія). При грудному вигодовуванні (ГВ) Ексфорж не рекомендується; у разі життєвої необхідності лікування годуючої матері саме цим препаратом ГВ слід припинити.

Дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) / натрію (можливий при високих дозах діуретиків тощо): ризик симптомної гіпотензії. Необхідно скоригувати стан до початку терапії або забезпечити ретельне спостереження; при гіпотензії проводять інфузію 0,9% NaCl (фізіологічний розчин), ноги пацієнта при цьому повинні бути в піднятому положенні.

Стеноз ниркових артерій. Можливе зростання сечовини / креатиніну – препарат застосовувати з обережністю. 

Первинний гіперальдостеронізм. Як правило, в цьому випадку АРА II (валсартан) неефективні, тому Ексфорж не рекомендований при первинному гіперальдостеронізмі.

Печінкова недостатність. Відбувається збільшення T½ амлодипіну; для валсартану – виводиться з жовчю. Препарат протипоказаний при тяжкій печінковій недостатності, біліарному цирозі, холестазі. При легкій / помірній недостатності без холестазу максимальна доза валсартану – 80 мг. Для амлодипіну використовують мінімально доступну дозу.

Керування транспортом / механізмами. Можливі запаморочення і стомлюваність, особливо на початку лікування.

Інші особливості застосування детально описані в офіційній інструкції до препарату.

Ліки Ексфорж (комбінація амлодипін + валсартан), як і інші таблетки «від тиску», можуть викликати досить багато побічних реакцій. Найбільш типові:

• головний біль, запаморочення, припливи / почервоніння;
• ортостатична гіпотензія (різке зниження артеріального тиску при вставанні);
• периферичні набряки. Важливо! Комбінована терапія знижує частоту набряків у порівнянні з монотерапією амлодипіном (середня частота периферичного набряку близько 5,1%);
• втома; 
• риніт / назофарингіт, «грипоподібні» симптоми. 

Для амлодипіну окремо відзначені: сонливість, серцебиття, біль у животі / нудота, набряки щиколоток; рідко – гіпотензія, задишка, шкірні реакції (аж до синдрому Стівенса – Джонсона), гіперплазія ясен, порушення функції печінки. 

Для валсартану – гіперкаліємія, зміни функції нирок (у т. ч. ГНН), підвищення АЛТ/АСТ/білірубіну, тромбоцитопенія/нейтропенія, ангіооток (у цьому випадку препарат відміняють і більше не поновлюють). 

Препарат приймають незалежно від їжі, запиваючи водою. Час застосування (вранці або ввечері) узгоджується з лікарем.

Важливо! Грейпфрут / сік грейпфрута – може підвищувати рівень амлодипіну; рекомендується уникати вживання грейпфрутів і грейпфрутового соку в період лікування Ексфоржем. 

Небажані лікарські взаємодії комбінації «валсартан + амлодипін» (Ексфорж):

• з іншими антигіпертензивними засобами – адитивне зниження АТ;
• подвійна блокада РААС (АРА II / іАПФ / аліскірен): підвищується ризик гіпотензії, гіперкаліємії, погіршення функції нирок; 
• застосування з аліскіреном протипоказано при цукровому діабеті та/або ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м². 

Взаємодії амлодипіну:

• інгібітори CYP3A4 (кетоконазол, ітраконазол, ритонавір, кларитроміцин, верапаміл / дилтіазем) підвищують експозицію амлодипіну – необхідний клінічний моніторинг;
• індуктори CYP3A4 (рифампіцин, звіробій) знижують концентрацію амлодипіну – необхідна обережність;
• симвастатин: обмежити дозу симвастатину 20 мг/добу (підвищення AUC на 77%);
• дантролен (в/в): уникати комбінації з амлодипіном (описані фатальні аритмії / колапс у тварин, ризик гіперкаліємії).
• амлодипін не впливає на фармакокінетику аторвастатину, дигоксину, варфарину, циклоспорину. 

Взаємодії валсартану:

• літій: оборотне підвищення рівня літію в плазмі і токсичності – потрібен контроль рівнів. Важливо! При одночасному застосуванні з діуретиками ризик вище;
• калій: калійзберігаючі діуретики / добавки калію /замінники солі з калієм, гепарин тощо – ризик гіперкаліємії; необхідний контроль рівня калію;
• НПЗЗ (у т. ч. селективні ЦОГ-2, ацетилсаліцилова кислота понад 3 г на добу): ослаблення антигіпертензивного ефекту, ризик погіршення функції нирок і підвищення рівня калію. Необхідно забезпечити гідратацію і моніторинг стану;
• інгібітори печінкових транспортерів (рифампіцин, циклоспорин) та інгібітори еффлюксу (ритонавір) – можливе підвищення експозиції валсартану. 

Недостатньо даних про передозування Ексфоржу (комбінації «амлодипін + валсартан»). Симптоми передозування кожного активного компонента відрізняються:

• амлодипін: виражена і тривала системна гіпотензія з рефлекторною тахікардією, можливий шок. Лікування: промивання шлунка / індукція блювоти при недавньому прийомі, активоване вугілля (протягом 2 годин після прийому високої дози), контроль серцево-судинної системи та дихання, підйом ніг, поповнення ОЦК, при необхідності вазоконстриктор, внутрішньовенно глюконат кальцію; 
• валсартан: виражена гіпотензія / запаморочення. Показана симптоматична підтримка. 

Гемодіаліз малоймовірно ефективний для амлодипіну та валсартану. 

Препарат зберігають при температурі до 30 °C в оригінальній упаковці для захисту від вологи. Берегти від дітей.

• Державний реєстр лікарських засобів України
• Ліки Контроль
• PubMed Central (PMC), Лікування гіпертонії комбінованим препаратом з фіксованою дозою амлодипіну та валсартану: подвійне сліпе рандомізоване дослідження
• ClinicalTrials.gov, Ефективність та безпека комбінації валсартану/амлодипіну у пацієнтів з гіпертонією, які не контролюються амлодипіном окремо